Skrandžio adenokarcinoma

Skrandžio vėžys
Endoskopinio tyrimo nuotrauka, ties 7 valanda matomas skrandžio gleivinės pažeidimas – išopėjęs navikas. Tyrimo metu paimama biopsija
ICD-10	C16
ICD-9	151.9
LigųDB	12445

Skrandžio vėžys – piktybinis gleivinės epitelio ląstelių navikas, adenokarcinoma. Skrandžio vėžys gali būti gydomas operacija ir priešvėžiniais vaistais, šitaip dalį ligonių, sergančių nepažengusia ligos stadija pavyksta išgydyti. Esant metastazėms liga dažniausiai būna nepagydoma, tačiau yra efektyvių vaistų, kurie ženkliai prailgina ligonių išgyvenamumą ir sumažina ligos simptomus.

Priežastys ir rizikos faktoriai

Skrandžio vėžys

• Infekcija Helicobacter pylori ir dėl jos atsiradęs skrandžio aktyvus gleivinės uždegimas-gastritas yra viena pagrindinių skrandžio vėžio priežasčių. Tyrimai rodo, kad ši bakterija padidina riziką 2–3 kartus. Lėtinis uždegimas sukelia gleivinės epitelio metaplaziją, kuri vėliau gali virsti vėžiu.
• Kaip ir daugeliui piktybinių navikų, natūralus rizikos faktorius yra amžius: vyresni žmonės serga dažniau, daugelis pacientų yra vyresni nei 55 metų amžiaus, o medianinis ligos amžius yra 72 metai
• Skandžio vėžio riziką padidina rūkymas ir alkoholio vartojimas
• Dažniau skrandžio vėžys išsivysto ir tuo atveju, jei yra pašalinta dalis skrandžio – po operacijų, taip pat sergant ar sirgus skrandžio opalige
• Manoma, kad skrandžio vėžio atsiradimui įtakos turi ir su maistu gaunami kancerogenai (nitritai, kurių randama rūkytuose, sūdytuose produktuose)
• Pastebėta, kad dažniau skrandžio vėžiu suserga A kraujo grupę turintys asmenys ir gyvenantys kai kuriose šalyse (daug sergančiųjų Japonijoje, Kinijoje, Lotynų Amerikoje, Suomijoje, mažai – JAV, Australijoje).
• Nutukimas yra rizikos faktorius susirgti stemplės ir skrandžio pereinamosios zonos vėžiu
• Ligonių, kuriems diagnozuotas skrandžio vėžys, pirmos eilės giminaičiams yra 2–3 kartus didesnė rizika susirgti skrandžio vėžiu

Įgimtas skrandžio vėžys

• Maždaug 1 % visų skrandžio vėžio atvejų sudaro įgimtas difuzinis skrandžio vėžys, paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Jo priežastis yra heterozigotinės mutacijos E-Cadherino gene. Šis baltymas yra yra svarbus užkertant kelią vėžio išsivystymui, sutrikus jo sintezei vėžio rizika labai padidėja. Mutacijos nešiotojai vyrai turi 40–70 % ligos riziką, moterims ji yra 60–80 %. Taip pat moterims su šia mutacija nustatyta 40–50 % rizika susirgti krūties vėžiu.
• Padidėjusi skrandžio vėžio rizika yra ir sergant įgimto storosios žarnos vėžio sindromu: paveldima kolorektaline karcinoma be polipozės, angl. HNPCC (Linčo sindromas)

Priešvėžinės būklės

• Hiperplastiniai polipai
• Peutzo ir Jegherso sindromas
• Menetrier liga
• Būklė po skrandžio pašalinimo operacijos (Bilroto II tipo gastrektomija)
• Lėtinis atrofinis gastritas (perniciozinio tipo)
• Žarninė metaplazija
• Helicobacter pylori infekcija

Klasifikacija

Histologinė klasifikacija

Histologiškai skrandžio karcinoma pagal vėžio augimo tipą (Lauren klasifikacija) skirstoma į du tipus:

• Difuzinis tipas auga infiltruojančiai, nėra liaukinės struktūros, dažnai randamos žiedinės ląstelės. Šis tipas dažniau nustatomas moterims, jaunesnio amžiaus ligoniams ir susijęs su blogesne prognoze, ankstyvomis metastazėmis
• Žarninis tipas išlaiko naviko liaukinę struktūrą, vėžinis audinys gana gerai apribotas ir infiltruojantis, agresyvus augimas stebimas tik pakraščiuose. Šiam tipui būdinga geresnė prognozė, vėliau atsirandančios metastazės.

Greta Lauren klasifikacijos naudojama WHO adenokarcinomų klasifikacija:

Karcinomos tipas pagal WHO	Dažnumas
Adenokarcinoma	95 %
Papilinis tipas
Tubulinis tipas
Mucininis (gleivinis) tipas
Žiedinių ląstelių karcinoma	25 % visų adenokarcinomų
Adeno/plokščių ląstelių karcinoma	4 %
Plokščių ląstelių karcinoma	<1 %
Nediferencijuota karcinoma	<1 %
Neklasifikuojama karcinoma	<1 %

Stadija

Skrandžio vėžio stadija nustatoma pagal TNM klasifikaciją

Stadija 0	Tis	N0	M0
Stadija IA	T1	N0	M0
Stadija IB	T2	N0	M0
	T1	N1	M0
Stadija IIA	T3	N0	M0
	T2	N1	M0
	T1	N2	M0
Stadija IIB	T4a	N0	M0
	T3	N1	M0
	T2	N2	M0
	T1	N3	M0
Stadija IIIA	T4a	N1	M0
	T3	N2	M0
	T2	N3	M0
Stadija IIIB	T4b	N0-N1	M0
	T4a	N2	M0
	T3	N3	M0
Stadija IIIC	T4a	N3	M0
	T4b	N2-N3	M0
Stadija IV	Bet koks T	bet koks N	M1

Simptomai ir ligos eiga

Specifinių simptomų, ypač ligos pradžioje, kol navikas nedidelis ir galėtų būti nesunkiai pašalintas, dažniausiai nėra. Ligai progresuojant palaipsniui atsiranda simptomai:

• Pilnumo jausmas, spaudimas pilve, ypač viršutinėje dalyje
• Pilvo viršutinės dalies skausmas
• Pykinimas, vėmimas
• Pablogėjęs apetitas
• Kūno masės mažėjimas, progresuojant ligai išsivysto kacheksija
• Rijimo sutrikimai (med. disfagija), maisto atpylimas (būdingesni stemplės ir skrandžio pereinamosios zonos vėžiui)
• Jei navikas skrandyje išopėjęs ir kraujuoja, gali būti anemijos simptomai: silpnumas, dusulys, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija

Skrandžio vėžio pradžios simptomai kiekvienam ligoniui gali būti labai įvairūs ir priklauso nuo vėžio vietos, formos, išplitimo ir organizmo reakcijos. Gali pasireikšti vienas ar keli iš aukščiau minėtų simptomų.

Diagnostika

Gastroskopijos metu matomas vietiškai pažengęs, išopėjęs skrandžio vėžys

• Surenkant anamnezę atkreipiamas dėmesys į skrandžio vėžio simptomus
• Paciento klinikinio ištyrimo metu gali būti čiuopiamas navikas skrandžio srityje, kartais nustatomi padidėję limfiniai mazgai, ypač virš raktikaulio, ascitas.
• Pacientui, kuriam yra skrandžio ar stemplės vėžio simptomų, turėtų būti atliekama gastroskopija – tai pagrindinis diagnostinis tyrimas. Jo metu paimamos biopsijos histologiniam ištyrimui iš visų įtartinų skrandžio vietų (mikroskopiškai nustatoma, ar tai iš tiesų yra vėžys ir koks jo piktybiškumas), taip pat mėginys ištyrimui dėl Helicobacter pylori.
• Endosonografija yra labai jautrus ir patikimas tyrimo metodas nustatant vietinį vėžio išplitimą ir sritinių limfinių mazgų pažeidimą.
• Ieškant naviko metastazių atliekama pilvo ir dubens organų echoskopija, pilvo, krūtinės ir dubens kompiuterinė tomografija.
• Kai kuriais atvejais yra indikuotina laparoskopija, jos diagnostinė reikšmė pastaraisiais metais vis didėja
• Jei šių tyrimų duomenų nepakanka, papildomai gali būti atliekama:

Magnetinio rezonanso tomografija

Skrandžio ir stemplės rentgeno tyrimas su kontrastu

Pozitronų emisijos tomografija

Naviko žymenų nustatymas kraujyje: CA72-4, CA19-9, CEA

Gydymas

Nedaug pažengęs navikas gali būti pašalinamas endoskopinio tyrimo metu. Esant limfinių mazgų pažeidimui ir nesant metastazių turėtų būti skiriami priešvėžiniai vaistai, po to atliekama operacija. Po operacijos toliau gydoma chemoterapija. Jei pacientas operacijai netinkamas dėl blogos būklės, kitų ligų, operuotis nenori, reikėtų taikyti spindulinį gydymą ir chemoterapiją šiuos metodus kombinuojant. Esant metastazėms liga dažniausiai neišgydoma, tačiau skiriamas efektyvus gydymas priešvėžiniais vaistais.

Ankstyvų stadijų gydymas

Jei vėžys yra ankstyvos stadijos, pažeidęs tik skrandžio gleivinę, atliekama endoskopinė gleivinės rezekcija. Šios operacijos metu per endoskopą, naudojant specialius instrumentus auglys pašalinamas kartu su dalimi sveikos gleivinės. Ankstyvos stadijos navikais laikomi T1 m ir T1sm, kurie perauga gleivinę ir/arba pogleivį, tačiau neįtraukia raumeninio sluoksnio. Taip pat šioje stadijoje dar nenustatomas limfinių mazgų pažeidimas (N0). Tam tikra šių ankstyvų stadijų navikų grupė gydoma operacija, jei yra rizikos faktorių, kurie rodo, kad endoskopinis gydymas gali nebūti efektyvus. Egzistuoja daug įvairių rizikos faktorių, žemiau pateikiamos Japonijos mokslininkų rekomenduojamos indikacijos atsisakyti endoskopinio gydymo ir ankstyva stadija sergantį ligonį operuoti:

• Navikas perauga pogleivinį skrandžio sienelės sluoksnį
• Navikas yra išopėjęs
• Keletas vėžio židinių
• Didesnis nei 2 cm navikas
• Blogai diferencijuotas navikas (G3 diferenciacijos laipsnis)
• Limfagyslių peraugimas
• Kraujagyslių peraugimas

Atsinaujinus ligai ir tebesant ankstyvai jos stadijai endoskopinį gydymą galima kartoti. Po gydymo ligoniai turi būti intensyviai stebimi, periodiškai (pirmuosius metus po procedūros kas 3 mėnesius) atliekama gastroskopija.

Operacija

Pagrindinis gydymo būdas yra chirurginis. Operacijos apimtis priklauso nuo skrandžio vėžio dydžio, išplitimo. Operacijos tikslas yra pašalinti naviką sveikų audinių ribose ir regioninius limfinius mazgus. Atstumas iki sveiko audinio priklauso nuo vėžio histologinio tipo pagal Lauren klasifikaciją (difuzinis ar žarninis tipas). Kuomet vėžys yra peraugęs skrandžio raumeninį sluoksnį, atliekama gastrektomija arba dalinė distalinė skrandžio rezekcija. Jos metu pašalinamas visas arba dalis skrandžio. Chirurginio gydymo standartas yra ir limfinių mazgų pašalinimas, vadinamoji D1 ir D2 limfadenektomija. Turi būti pašalinta ne mažiau kaip 16, o rekomenduojama 25 limfiniai mazgai. Jei po operacijos paaiškėja, kad pašalintas ne visas vėžys, tikslinga operuoti dar kartą, jei tokia operacija techniškai įmanoma. Operacija taikytina ir ligai atsinaujinus pradinėje vietoje ir nerandant metastazių.

Priešoperacinis ir pooperacinis gydymas

Prieš operaciją ir po operacijos skiriamas gydymas chemoterapija pagerina rezultatus ligoniams, kuriems diagnozuoti T2, T3 ir T4 navikai su ar be limfinių mazgų pažeidimo (N0, N1, N2). Tokiu atveju pacientui skiriama chemoterapija (paprastai 1,5–2 mėnesius, 3 gydymo kursai), po kurios operuojama. Po operacijos praėjus 3–4 savaitėms toliau gydoma chemoterapija. Tyrimai parodė, kad tokia gydymo taktika pagerina rezultatus ir ligoniai, gavę gydymą chemoterapija prieš, ir po operacijos, išgyvena ilgiau. Kai kuriomis situacijomis, nevisiškai pašalinus naviką ir neoperuojant pakartotinai, arba abejojant pakankama operacijos apimtimi reikia apsvarstyti pooperacinės radioterapijos ir chemoterapijos galimybę.

2014 metais paskelbtos studijos duomenimis, esant II-IIIb ligos stadijai po išgydymo tikslu atliktos skrandžio pašalinimo operacijos su D2-limfinių mazgų pašalinimu turėtų būti po to gydomi kapecitabinu ir oksaliplatina. Tai prailgina laiką iki ligos progresavimo ir bendrą ligonių išgyvenamumą

Metastazavusios ligos gydymas

Esant išplitusiai ligai ir skrandžio navikui nekraujuojant, nesant stenozės ir normaliai praeinant maistui operacija nereikalinga. Jei yra stenozė arba navikas kraujuoja gali būti atliekamos paliatyvios operacijos (naviką apeinančioji anastomozė, maitinamoji jenunostomija ar endoskopu įstumiami protezai). Šių operacijų metu skrandžio vėžys neišgydomas, tačiau pagerėja ligonio savijauta.

Gydymas priešvėžiniais vaistais pagerina ligonių savijautą, gyvenimo kokybę ir prailgina išgyvenamumą: nuo vidutiniškai 3 mėnesių skiriant tik simptominį gydymą iki 12–14 mėnesių skiriant kombinuotą gydymą vaistais. Būtina ištirti naviko audinį ieškant HER2 receptoriaus. Jei nustatomas HER2 teigiamas navikas, reikia skirti gydymą trastuzumabu, šiuo atveju kombinuojant trastuzumabą ir chemoterapiją pasiekiama ligonių 16 mėnesių išgyvenamumo mediana.

Skrandžio adenokarcinoma gydoma 5-fluoruracilo ir platinos preparatų (cisplatina, oksaliplatina) kombinacijomis. Tyrimai rodo, kad kombinuojant šiuos preparatus su docetakseliu (DCF protokolas) rezultatai dar geresni, tačiau tuo pat metu ženkliai padidėja nepageidaujamų poveikių. Šis gydymas rekomenduojamas jaunesnio amžiaus ir geros būklės pacientams. Esant kontraindikacijų platinos junginiams juos galima pakeisti irinotekanu. Progresuojant ligai chemoterapijos fone indikuotina skirti antros eilės chemoterapiją kitais preparatais, jei paciento būklė tai leidžia.
2013 metais paskelbto REGARD tyrimo rezultatais monokloninis antikūnis ir angiogenezės inhibitorius ramucirumabas skiriamas po pirmos eilės gydymo prailgino ligonių išgyvenamumą nuo vidutiniškai 3,8 iki 5,2 mėnesių, o laiką iki ligos progresavimo nuo 1,3 iki 2,1 mėnesio.

Esant progresavusiai ligai arba jai nebereaguojant į gydymą priešvėžiniais vaistais, pacientui skiriamas paliatyvus gydymas.

Profilaktika

Nustačius Helicobacter pylori rekomenduojamas vienos savaitės gydymas antibiotikais, tyrimų duomenimis išgydžius šią bakteriją skrandžio vėžio rizika sumažėja.