Ūminė mielogeninė leukemija

Straipsnis iš Vikipedijos, laisvosios enciklopedijos.
Peršokti į: navigaciją, paiešką
Ūminė mielogeninė leukemija

Kaulų čiulpuose randama daug nebrandžių kraujo ląstelių - blastų, kai kurie jų turi ūminei mielogeninei leukemijai būdingas Auer lazdeles (parodyta rodykle)
ICD-10 C92.0
ICD-9 205.0
ICD-O 9861/3
LigųDB 203

Ūminė mielogeninė leukemija (lot. myelosis leukaemica acuta; dar žinoma kaip ūminė mieloidinė leukemija arba tiesiog ūminė mieloleukemija) yra piktybinė kraujo liga, leukemija, kuriai būdingi specifiniai genetiniai pakitimai kamieninėse mieloidinės kilmės kaulų čiulpų ląstelėse. Granulocitinės ir mieloidinės kilmės kraujo ląstelės ir jų pirmtakai jos įgyja savybę nekontroliuojamai daugintis ir išstumia normalią kraujodarą, todėl ligoniui greitai progresuoja anemija, mažėjant trombocitų skaičiui kraujyje labai padidėja kraujavimo rizika, dėl leukocitų trūkumo didėja rizika susirgti infekcijomis.

Epidemiologija[taisyti | redaguoti kodą]

Rizika susirgti ūmine mielogenine leukemija didėja vyresniame amžiuje. Amžiaus mediana diagnozės metu vienoje Švedijoje atliktoje studijoje buvo 72 metai.

Klasifikacija[taisyti | redaguoti kodą]

FAB klasifikacija[taisyti | redaguoti kodą]

Istoriškai svarbi FAB klasifikacija pateikiama leukemijos apžvalginiame straipsnyje, dėl aiškių morfologinių kriterijų ji plačiai tebenaudojama kasdienėje praktikoje, tačiau ne visada tinkama priimant sprendimus dėl paciento gydymo ir apskaičiuojant prognozę. FAB klasifikacija skirsto ūminę mielogeninę leukemiją į 8 tipus, kurie žymimi M raide ir skaičiumi nuo 0 iki 7[1].

WHO klasifikacija[taisyti | redaguoti kodą]

Pagal 2001 metais paskelbtą ir 2008 metais atnaujintą WHO klasifikaciją[2], esminis klasifikacijos kriterijus yra genetiniai pakitimai, nustatomi leukemijos ląstelėse. Iki 2008 metų atnaujinimo leukemijos diagnozei buvo būtina mažiausiai 20 % blastų periferiniame kraujyje arba kaulų čiulpuose, po kriterijų peržiūrėjimo nustačius tam tikrus genetinius pakitimus blastų skaičius nebeturi lemiamos reikšmės.

Ūminė mielogeninė leukemija su apibrėžtais genetiniais pakitimais

  • ŪML su t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1
  • ŪML su inv(16)(p13.1q22) arba t(16;16)(p13.1q22); CBFB-MYH11
  • ŪML su t(15;17)(q22;q12); PML-RARA
  • ŪML su t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
  • ŪML su t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
  • ŪML su inv(3)(q21q26.2) arba t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
  • ŪML (megakarioblastinė) su t(1;22)(p13;;q13); RBM15-MKL1
  • ŪML su NPM1 mutacija
  • ŪML su CEBPA mutacija

Ūminė mielogeninė leukemija su mielodisplastiniais pakitimais, gydymo sukelta ŪML, kitaip neklasifikuojama ŪML

  • ŪML su minimalia diferenciacija
  • ŪML, nebrandi
  • ŪML, brandi
  • Ūminė mielomonocitinė leukemija
  • Ūminė monoblastinė/monocitinė leukemija
  • Ūminė eritrocitinė leukemija
  • Eritroidinė leukemija
  • Eritroleukemija (eritroidinė/mieloidinė)
  • Ūminė megakarioblastinė leukemija
  • Ūminė bazofilinė leukemija
  • Ūminė panmielozė su fibroze (ūminė mielofibrozė)

Mieloidinė sarkoma, su Dauno sindromu susijusi mieloproliferacinė liga

  • Praeinanti (tranzitorinė) nenormali hemopoezė (tranzitorinė mieloproliferacinė liga)
  • Su Dauno sindromu susijusi mielogeninė leukemija

Blastinės plazmocitinės dendritinių ląstelių neoplazijos, ūminės leukemijos, nepriskiriamos jokiai linijai

  • Ūminė nediferencijuota leukemija
  • Mišraus fenotipo ūinė leukemija su t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1
  • Mišraus fenotipo ūminė leukemija su t(var;11)(var; q23); MLL persitvarkymas
  • Mišraus fenotipo ūminė leukemija B/mielogeninė, kitaip neklasifikuojama
  • Mišraus fenotipo ūminė leukemija T/mielogeninė, kitaip neklasifikuojama
  • NK ląstelių limfoblastinė leukemija/limfoma

Šiandien remiantis genetiniais pakitimais jau galima suklasifikuoti 2/3 visų ūminės mielogeninės leukemijos atvejų. Klasifikacijoje apibrėžti ir kiti, dar galutinai neįvardinti genetiniai pakitimai yra svarbūs prognostiniai faktoriai, pagal kuriuos pasirenkama ŪML gydymo taktika.

Molekuliniai/genetiniai pakitimai ir jų reikšmė gydymui[taisyti | redaguoti kodą]

Per paskutiniuosius metus sukaupta labai daug žinių apie ŪML nustatomus genetinius pakitimus, kurie jau tapo pagrindu naujai klasifikacijai. Chromosomų analizė ir molekulinė genetika leidžia nustatyti mutacijas, kurios pamažu tampa esminiu kriterijumi pasirenkant gydymo taktiką. Pagrindiniai šiuo metu naujos kartos sekvenacijos technologija nustatyti pakitimai yra[3]:

Transkripcijos faktoriai (18 %)

  • PML-RARA
  • CBFB-MYH11
  • RUNX1-RUNX1T!
  • PICALM-MLLT10

NPM1 (27 %)

Tumoro supresorinių genų mutacijos (16 %)

DNR metilinimas (44 %)

  • DNMT3A
  • DNMT3B
  • DNMT1
  • TET1
  • TET2
  • IDH1
  • IDH2

Signalo perdavimą veikiančios mutacijos (59 %)

Mieloidiniai transkripcijos faktoriai (22 %)

  • RUNX1
  • CEBPA

Chromatino modifikatoriai (30 %)

  • MLL
  • MLL-PTD
  • NUP98-NSD1
  • ASXL1
  • EZH2
  • KDM6A

Kohezino komplekso genai (13 %)

Spliceosomų komplekso genai (14 %)

Diagnostika[taisyti | redaguoti kodą]

Diferencinė diagnostika[taisyti | redaguoti kodą]

Gydymas[taisyti | redaguoti kodą]

Visų ŪML rūšių gydymo principai panašūs, gydymo pagrindas yra chemoterapija. ŪML gydymas skirstomas į remisijos indukciją: pradinį intensyvų gydymą siekiant pasiekti ligos remisiją ir sunaikinti vėžines ląsteles. Pasiekus ligos remisiją pradedama kita gydymo fazė, vadinama konsolidacija: jos tikslas yra išvengti ligos atkryčio skiriant mažiau intensyvų ir ilgesnį gydymą.

Pagrindiniai sprendimai ir klausimai parenkant gydymą yra:

Indukcija[taisyti | redaguoti kodą]

Remisijos indukcijai visų rūšių ŪML (išskyrus ūminę promielocitinę leukemiją) skiriama chemoterapija antraciklinu ir citarabinu.[4] Tris dienas skiriant daunorubiciną arba idarubiciną kombinacijoje su septynių dienų trukmės citarabino infuzija, vadinamąją 7+3 schemą pavyksta pasiekti remisiją 65–75 % jaunesnio amžiaus ligonių (<60 metų) ir 40–60 % vyresnio amžiaus pacientų. Tyrimai, analizavę vaistų dozių modifikacijas ar kombinacijas su kitais medikamentais gydymo rezultatų iš esmės nepagerino, nors yra studijų, kurių duomenimis antraciklino dozės padidinimas (daunorubicino dozė 90 mg/m2 vietoje 45 mg/m2) padidina remisijos indukcijos tikimybę[5], ypač pacientų grupėje nuo 60 iki 65 metų. Remisijos indukcijos rezultatas nulemia paciento prognozę, nepasiekus remisijos daugelis ligonių miršta per vienerius metus nuo diagnozės nustatymo. Kita vertus, vyresnio amžiaus ligoniams yra nemaža rizika mirti dėl gydymo komplikacijų. Tokiais atvejais citogenetiniai ir molekuliniai žymenys padeda pasirinkti teisingą gydymo taktiką.

NPM1 mutacija yra dažniausia visose amžiaus grupėse (25–35 %). Ši mutacija susijusi su geru atsaku į gydymą visose amžiaus grupėse, skiriant intensyvią chemoterapiją remisija pasiekiama 80–90 % ligonių. Panašus atsakas į intensyvų gydymą gaunamas esant CEBPA mutacijai ir ŪML su t(8;21), RUNX1-RUNX1T1 arba inv(16)/t(16;16), CBFβ-MYH11. Šie genetiniai pakitimai yra indikacija skirti intensyvią chemoterapiją, kadangi yra didelė tikimybė išgydyti ligą.

Konsolidacija[taisyti | redaguoti kodą]

Standartinis konsolidacijai skirtas gydymas yra citarabinas, jaunesniems ligoniams skiriamas aukštomis dozėmis, o vyresniems nei 60 metų pacientams – mažesnėmis dozėmis. Konsolidacijai indikuotina kamieninių kraujo ląstelių transplantacija:

  • Esant FLT3-ITD mutacijai
  • Nesant NPM1 ir CEBPA mutacijų

Šiems ligoniams neatliekant transplantacijos pirmojoje remisijoje ligos prognozė yra labai bloga.

Problema išlieka vyresnio amžiaus pacientai (virš 70 metų), kurie nėra tinkami kandidatai nei intensyviai remisijos indukcijai, nei konsolidacijai kaulų čiulpų transplantacija. Šioje grupėje ligą išgyvena tik pavieniai pacientai. Šiuo atveju skiriamas paliatyvus gydymas. Kaip alternatyvą gydymui galima skirti decitabiną, tačiau su šiuo vaistu kol kas vyksta klinikiniai tyrimai ir patikimų efektyvumo įrodymų dar nėra.

Šaltiniai[taisyti | redaguoti kodą]

  1. Bennett et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol, Vol 33, 4, 451–8. 1976.
  2. Swerdlow et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, 2008, 109–138.
  3. Genomic and Epigenomic Landscapes of Adult De Novo Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2013; 368:2059-2074May 30, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1301689, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301689
  4. Dohner et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010 Jan 21;115(3):453-74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358. Epub 2009 Oct 30. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/115/3/453.long
  5. Loewenberg et al. High-dose daunorubicin in older patients with acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1235-48. doi: 10.1056/NEJMoa0901409. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0901409

Nuorodos[taisyti | redaguoti kodą]