Hemodializė

Hemodializė (HD) - tai viena pakaitinio inkstų funkcijos gydymo rūšių (kitos: peritoninė dializė ir inksto transplantacija), taikoma sergant ūminiu ar lėtiniu inkstų nepakankamumu, taip pat kai kurių apsinuodijimų atvejais. Jos esmė - kraujui tekant dializatoriumi, jis išvalomas nuo medžiagų apykaitos produktų (pvz., šlapalo), atstatoma elektrolitų (pvz., kalio) ir rūgščių - šarmų pusiausvyra, pašalinamas skysčių perteklius. Hemodializę skiria nefrologas (inkstų ligų gydytojas).

Hemodializės principas

Pusiau pralaidi membrana

Dializatorius

Dializė - tai procesas, kai vieno tirpalo sudėtis keičiama jį veikiant kitu tirpalu per pusiau pralaidžią membraną. Pro membranos poras tegali praeiti mažos molekulinės masės medžiagos (pvz., vanduo, šlapalas, elektrolitai), o didesnes molekules (pvz., baltymus) ji, tarsi sietas, sulaiko. Ištirpusios medžiagos per membraną juda dviem būdais: difuzija ir ultrafiltracija. Vykstant ultrafiltracijai, per membraną dėl osmosinio ar hidrostatinio slėgio skirtumų skverbiasi vanduo, o kartu ir jame ištirpusios medžiagos.

Hemodializės atveju, kraujas iš organizmo pumpuojamas pro dializatoriaus tuščiavidurių skaidulų pluoštą. Šias skaidulas iš išorės skalauja dializės tirpalas, kuriame yra Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, HCO₃^-, gliukozės. Medžiagos, kurių koncentracija didesnė kraujyje (pvz., K⁺, šlapalas), difunduoja per skaidulų membraną į dializės tirpalą ir tokiu būdu yra šalinamos iš kraujo. Medžiagos, kurių koncentracija didesnė dializės tirpale (pvz., HCO₃^-), difunduoja į kraują. Didinant slėgių skirtumą tarp kraujo ir dializės tirpalo kompartmentų (kraujo kompartmente slėgis visada didesnis), galima padidinti ultrafiltraciją, t. y. skysčio pašalinimą iš organizmo. Taip "išvalytas" kraujas grąžinamas į kūną.

Hemodializės rūšys

• Protarpinė hemodializė (angl. intermittent hemodialysis, IHD)
  • Ūminė hemodializė skiriama esant sunkiam ūminiam inkstų nepakankamumui. Jei inkstų funkcija atsistato, pacientui dializės nebereikia, tačiau kartais inkstų funkcija sutrinka negrįžtamai; tada pacientui reikia lėtinės dializės.
  • Lėtinė hemodializė skiriama sergant terminaliniu inkstų nepakankamumu. Ji paprastai atliekama dializės centruose, 3 kartus per savaitę, po 3-4 valandas.
    • Naktinė hemodializė
    • Trumpa kasdieninė dializė
  • Ilga mažo efektyvumo dializė (angl. sustained low efficiency dialysis, SLED)
• Nuolatinis pakaitinis inkstų funkcijos gydymas (angl. continuous renal replacement therapy, CRRT) skiriamas esant inkstų nepakankamumui hemodinamiškai nestabiliems pacientams intensyvios terapijos skyriuose.
  • Nuolatinė veno - veninė hemofiltracija (angl. continuous veno - venous hemofiltration, CVVH)
  • Nuolatinė veno - veninė hemodializė (angl. continuous veno - venous hemodialysis, CVVHD)
  • Nuolatinė veno - veninė hemodiafiltracija (angl. continuous veno - venous hemodiafiltration, CVVHDF)
  • Lėta nuolatinė ultrafiltracija (angl. slow continuous ultrafiltration, SCUF)

Kraujo ėmimas

Lėtinės hemodializės metu kraujo tėkmė yra 300-400 ml/min. Yra keli būdai kraujui imti:

Arterioveninė (AV) fistulė

AV fistulė sukuriama chirurgiškai sujungiant arteriją ir gretimą veną, dažniausiai riešo stipininę arteriją (a. radialis) ir galvinę veną (v. cephalica). Dėl slėgių skirtumo kraujas teka iš arterijos į veną. Laikui bėgant, vena palaipsniui plečiasi, jos sienelė storėja, kraujo tėkmė fistule didėja. AV fistulė "subręsta" (tampa tinkama naudoti hemodializei) maždaug per 2 mėnesius. Kaniuliuojant, į veninę fistulės dalį įduriamos dvi adatos: pro vieną kraujas paimamas dializei, o pro kitą grąžinamas.

AV kraujagyslinis protezas

Arteriją ir veną sujungti galima ir sintetiniu vamzdelio formos AV protezu. AV protezas, panašiai kaip ir fistulė, kanuliuojamas hemodializei įduriant dvi adatas. Naujai sukurtą AV protezą kaniuliuoti galima jau po maždaug 2 sav. Sugijus aplinkiniams audiniams, sumažėja rizika, kad apie AV protezą kaupsis ekstravazavęs kraujas.

Komplikacijos naudojant AV fistulę ar protezą: stenozė, trombozė, infekcija, galūnės išemija ("nuvogimo" fenomenas), pseudoaneurizmos, širdies nepakankamumas (labai padidėjus minutiniam širdies tūriui). AV protezai mažiau pageidaujami negu AV fistulės, nes juose dažniau išsivysto stenozė (dėl venos intimos hiperplazijos) bei infekcijos.

Hemodializės kateteris

Tunelinis vidinės jungo venos hemodializės kateteris

Tai didelio diametro dviejų spindžių centrinis veninis kateteris, dažniausiai įvedamas į vidinę jungo (v. jugularis interna) arba šlaunies veną (v. femoralis), rečiau į poraktinę veną (v. subclavia). Kateterio išorinis galas skyla į arterinę ir veninę atšakas. Arterine kateterio atšaka kraujas teka į dializės aparatą, o venine atšaka grąžinamas.

Kateteriai būna netuneliniai ir tuneliniai. Netuneliniai (laikini) kateteriai naudojami ūminei hemodializei, kartais lėtinei hemodializei (pvz., staiga nustojus veikti AV fistulei). Netuneliniai kateteriai naudojami tik ligoninėje.

Tuneliniai kateteriai naudojami lėtinei dializei. Įvedant šiuos kateterius, chirurgiškai sukuriamas poodinis tunelis. Dažniausiai tai vidinės jungo venos kateteriai, o išėjimo vieta yra krūtinės ląstos priekyje, po raktikauliu. Palyginti su netuneliniais kateteriais, padidėja atstumas tarp kateterio išėjimo vietos (vieta, kur kateteris išeina į kūno paviršių) ir centrinės venos. Po oda, apie 2 cm nuo išėjimo vietos, kateteryje yra sintetinė manžetė, į kurią įauga audiniai, įtvirtindami kateterį tunelyje. Tunelio ir manžetės dėka sumažėja infekcijos rizika.

Komplikacijos įvedant kateterį: gretimos arterijos punkcija, aritmijos, pneumotoraksas, hemotoraksas, oro embolija, centrinės venos ar širdies perforacija. Kitos komplikacijos: trombozė, infekcija, venos stenozė. Tuneliniai kateteriai yra mažiausiai pageidaujamas būdas kraujui lėtinei dializei paimti - palyginti su AV fistulėmis ar protezais, labai didelė infekcijų (tarp jų bakteremijos ir sepsio) rizika.